抽脂與麻醉的安全考量

抽脂手術的風險

1.           失血量

抽脂手術依據所使用 脹麻液的技術 分成四類

	脹麻液使用的量	失血量	風險
乾式 (Dry)	無	佔約總抽脂量的20-45 %	極高
濕式 (Wet)	200 – 300 毫升(ml)	佔約總抽脂量的4 - 30 %	高
超濕式 (Superwet)	相同於總抽脂量	佔約總抽脂量的1%	低
腫脹式 (Tumescent)	3-4倍於總抽脂量	佔約總抽脂量的1%	低

所以目前最安全也較常用的是 超濕式(superwet) 和腫脹式(Tumescent)，能將失血量降到最低。

2.           脹麻液 (Lidocaine, epinephrine) 的考量

根據研究，在一般濃度下，局部麻醉藥物利多卡因(lidocaine)，在人體的使用上限為 4毫克/每公斤體重；利多卡因(lidocaine)混合腎上腺素(epinephrine)的上限為 7毫克/每公斤體重。

1980年代中期，美國醫師Jeffery Klein所提出的腫脹式脹麻液(Tumescent Technique)，因為濃度差小，血管收縮更完全，因此利多卡因(lidocaine)的使用上限可以到達35 -55毫克/每公斤體重，Louis Habbema 在2010年所發表的文獻中，經由3430人的案例，更加證實Klein醫師的腫脹式脹麻液(Tumescent Technique)的安全。

腎上腺素(epinephrine)的安全劑量為 0.05 - 0.07毫克/每公斤體重。

超過以上的上限劑量，有可能會有中毒的危害，心律不整、癲癇、中樞神經抑制等等。

3.           水分的平衡

脹麻液的水分大約有30%伴隨著抽脂時被移除，70%會留在體內吸收。因此，抽脂量越多時，水分的調控越是重要，過少會有低血壓及組脂細胞灌流不足而缺乏氧氣養分的問題，而若是過多的水分超過人體腎臟排出的能力時，除了有電解質不平衡、血液稀釋，還會在組織器官間積水，肺積水、心包膜積水、腦積水等都會有風險。

配合超濕式(superwet) 和腫脹式(Tumescent)的腫脹液，現在趨勢是靜脈點滴的量不需要多，維持血壓及每小時基礎排尿量即可，建議術中不宜超過300-500毫升(ml)，或是0.1-0.25毫升/每毫升抽吸量。

4.           過度抽脂的風險

人體有組織修復的能力，但也有其極限，超量的抽脂，有可能在體內造成過度的發炎情形，超過人體修復能力的時候，會造成

(1)  全身性的危害，例如瀰漫性血管內凝血

(2)  脆弱組織的傷害，例如急性呼吸窘迫症候群
有文獻建議一次總量不要超過4000~5000毫升，或是體重的5~6% 為上限。

5.           脂肪栓塞

據統計，傳統抽脂的發生率為1/10,000到1/20,000，術後的12 -72小時開始出現症狀，包括呼吸困難、發燒、皮膚紅疹、心跳加速、血壓異常等。原因推測可能有二：

(1)  大的脂肪顆粒進入血管，堆積在微血管造成阻塞，使細胞缺氧壞死

(2)  脂肪進入血管後，代謝成甘油和脂肪酸，而對肺泡和內皮細包有毒性傷害

6.           胸腹腔穿孔

這會發生在對人體結構不熟悉的醫師或是胸腹壁本身有缺陷的人身上，慎選有豐富經驗的醫師，以及術前的問診和理學檢查，是非常重要的預防方式

7.           感染

8.           體溫過低

全身麻醉會不會增加抽脂的風險

      台灣目前抽脂的現況，最常使用全身麻醉(general anesthesia)、靜脈舒眠(Intravenous anesthesia)、和局部麻醉(local anesthesia)，區域麻醉(Regional anesthesia)有其技術上的考量，所以較少人使用。

      雖然很多文獻說，並沒有哪種麻醉是最好的，甚至有國外的文獻強烈建議將全身麻醉使用在大量抽脂的手術身上，但是並沒有解釋為何，想來想去，最大的好處是，患者是睡著的，不會感受到疼痛，也不會動來動去，呼吸也由呼吸器來穩定控制。

筆者在這裡要提出一個觀點，關於全身麻醉和靜脈舒眠對於抽脂會有甚麼影響

A.    全身性麻醉藥物皆會有血管擴張的影響，對整體的出血量會有影響

B.    麻醉下，熱能會因血管擴張而流失更快，所以體溫會下降的較多，低體溫對於正常的生理功能都會有影響，甚至會有電解質不平衡、凝血功能障礙、心律不整、藥物(麻醉藥物)代謝延緩、少尿等影響。

C.    呼吸的抑制，全身麻醉下需要倚靠完善的呼吸器及生理監測器(包含氣體分析儀)，才能及時掌控患者的狀態，而靜脈舒眠下常需要有搭配良好的脹麻液止痛技術，否則使用過多的全身性止痛藥物，會增加患者呼吸抑制的風險。

D.    心血管的抑制，幾乎所有的麻醉藥物都會對血壓、心跳有降低影響，多或少而已，術中水分的維持就變得格外重要，過多而超越心肺能負擔的能力，就會造成積水或衰竭，過少則會有低血壓造成的組織灌流量不足，會有器官傷害的淺在風險。而在大量抽脂的手術上，因脹麻液的使用量大、手術時間長、體液的變化也大，是否有足夠的方式或設備來監視患者體內的水分的平衡，都是一大困難。

E.     最大的問題在於，全身麻醉和靜脈舒眠，皆抑制患者自我保護的能力，會延遲診斷副作用或併發症

(1)        肌肉的放鬆與不敏感，會使得抽脂管容易穿透到脂肪層以下的組織，造成肌肉、神經、血管、甚至器官的破壞和出血量的增加

(2)        對於利多凱因 (lidocaine) 的中毒，如早期症狀：舌頭麻、耳鳴、視覺障礙、噁心、頭暈等，皆無法得知，無法儘早發現與治療

(3)        對於併發症的發生，診斷時間都會延遲，如腹部穿孔、脂肪栓塞、肺積水等

F.     靜脈血管栓塞 在歐美國家比較常見，但具有此類體質的人，麻醉下，過久沒有活動，也比較容易發生。

G.   面臨全身麻醉本身的風險，困難插管、惡性高熱、氧氣供應不足或缺失等，都是近幾年有所聞的憾事

H.   甦醒後，可能會有噁心、嘔吐、和頭暈等副作用

局部麻醉  

當然也有需要克服的問題，如本身就很緊張、甚至焦慮的患者，可能會在手術中血壓飆升、心跳加速、甚至過度換氣等，就不適合在局部麻醉下來完成抽脂手術。 術前和醫師做充分的溝通，讓您充分了解整個抽脂的過程，互相取得信任，才是安全安心手術的第一步。

 建議

筆者以為，在抽脂手術上的把關，麻醉醫師需要比手術醫師更清楚了解風險，才能守護大家的生命安全。若有優秀的腫脹液技術，使得血管收縮更完全而減少出血和脂肪栓塞，止痛效果全面，而能在全程清醒之下，以局部麻醉的方式即可完成抽脂手術，可以避免全身麻醉或是靜脈舒眠所帶來的風險和影響，何樂而不為呢？

參考文獻

1.       Liposuction: Anaesthesia challenges   Indian J Anaesth. 2011 May-Jun; 55(3): 220–227.

2.       Anesthesia Management for Large-Volume Liposuction   DOI: 10.5772/intechopen.83630

3.       Anesthesia and safety considerations for office-based cosmetic surgery practice. AANA J. 2012 Aug;80(4):299-305.

4.       Efficacy of tumescent local anaesthesia with variable lidocaine concentration in 3430 consecutive cases of liposuction. J Am Acad Dermatol. 2010;62:988–94.

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